국 적
이 름한글 :     한문 :     영문 :
여권번호
생년월일 년   월  
입국일자 년   월  
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한국내주소 -

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성별 남자 여자
교육기관(학원) 사항 *교육기관 선정 후 변경이 불가 하오니 신중히 결정하시기 바랍니다.
교육기관명
(재)한국공업직업전문학교 대표자명  이 상 채
수강개시일자
년   월   연락처  032)872-8402
교육기관(학원)소재지 인천시 남구 도화1동 620-5번지